커넥티컷주, AI 단독 보험금 거부 금지…27만 명 가입 공공 건강보험에 5개 규칙

2026.09.18. 12:00:37

미국 커넥티컷주가 주 공무원 건강보험과 파트너십 플랜에 AI 사용 규칙 다섯 가지를 도입한다. 션 스캔런 주 감사원장이 현지 시각 9월 16일 발표했고, 두 보험의 가입자는 27만 명을 넘는다. 시행일은 2027년 1월 1일이다.

보험금 지급을 거부하는 판단에는 사람의 검토가 반드시 포함된다. AI 단독 판단만으로는 가입자에게 불리한 결정을 확정할 수 없다는 뜻이다. 보험사는 청구 금액을 낮추는 다운코딩이나 의료기관 지급액 삭감, 청구 코드 변경에서도 AI를 유일한 근거로 삼을 수 없다. 다운코딩은 청구된 진료 코드를 더 낮은 등급으로 바꿔 지급액을 줄이는 처리를 말한다.

가입자 데이터를 다른 AI 시스템의 학습이나 운용에 쓰는 것도 금지된다. 보험사와 의료기관은 AI가 판단에 실질적으로 관여하거나 가입자와 직접 대화하거나 급여를 추천할 때 그 사실을 알려야 한다. 보험사는 자사 AI 거버넌스와 정확도 감사 자료를 감사원장에게 공개한다.

스캔런 감사원장은 기자회견에서 &#8220;세상이 빠르게 바뀌고 있고, 사람을 보호하려면 정부도 같은 속도로 바뀌어야 한다&#8221;고 말했다. 감사원장실과 보험사들의 협의는 약 한 달 전부터 진행됐다. 주 공무원 건강보험에는 현직 직원 의료급여를 담당하는 앤섬, 치과 급여의 시그나, 퇴직자 메디케어 어드밴티지의 에트나, 약제급여관리사 케어마크가 참여하고 있으며 모두 이번 정책에 동의했다.

스캔런 감사원장은 내년 1월 주 의회에 주 규제 대상 건강보험 전체로 같은 규칙을 확대하도록 권고할 계획이다. 주 정부가 규제할 수 있는 것은 &#8216;완전보험&#8217; 플랜뿐이고, 대기업이 주로 쓰는 &#8216;자가부담&#8217; 플랜은 연방정부 소관이다. 커넥티컷에서 주 규제 플랜으로 보험을 적용받는 사람은 약 22만 명, 주민의 6%다.

보험사가 진료 보장 여부 판단에 AI를 쓰는 사례가 늘면서 환자단체와 의사단체는 진료 접근성 문제를 지적해 왔다. 휴매나와 유나이티드헬스, 시그나는 AI와 알고리즘 기반 보험금 거부를 두고 소송을 겪고 있다. 그런데도 투자는 이어지고 있어, 유나이티드헬스는 최근 청구 처리와 사전 승인을 포함해 1,000개가 넘는 활용처에 15억 달러(약 2조 원)를 투자한다고 발표했다.

자세한 내용은 CT 미러에서 확인할 수 있다.

이미지 출처: 이디오그램 생성

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